Внематочная беременность

ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Наиболее частые места локализации внематочной беременности

Внематочная (или эктопическая) беременность возникает, когда оплодотворенная яйцеклетка имплантируется и растет в любом другом месте, кроме внутренней оболочки матки. Это случается с частотой примерно 1/50 беременностей. Наиболее часто это происходит в маточной трубе (98% случаев) и называется трубной беременностью. Трубная беременность может развиваться в фимбриальном отделе трубы (5%), ампулярной части (80%), перешейке (12%) и интерстициальном отделе трубы (2%). Однако, внематочная беременность может развиваться и в других местах, например, яичнике, шейке матки, брюшной полости.

На рисунке приведены наиболее частые места локализации внематочной беременности.

Внематочная беременность является неотложным медицинским состоянием и может угрожать жизни, так как при разрыве начинается сильное внутреннее кровотечение. Поэтому внематочная беременность должна быть выявлена как можно раньше. Зародыш такой беременности редко выживает и не может быть перемещен в матку.

Внематочная беременность остается основной причиной смерти в первом триместре беременности. В редких случаях внематочная беременность возникает одновременно с маточной, такие состояния называют гетеротропной беременностью.

Факторы риска внематочной беременности
Внематочная беременность возникает, когда наблюдаются анатомические аномалии маточных труб. Внутренняя оболочка маточной трубы покрыта волосковидными структурами, называемыми ресничками, которые участвуют в продвижении оплодотворенной яйцеклетки от фимбриальному конца в полость матки. Если эти реснички повреждены, их транспортная функция будет нарушена, эмбрион не сможет добраться до полости матки и вынужден будет закрепиться к маточной трубе, что приведет к развитию внематочной беременности.

Существует ряд факторов риска развития внематочной беременности:
• Пациенты, у которых уже была внематочная беременность, имеют высокий риск развития повторной внематочной беременности.
• Врожденные дефекты маточной трубы могут привести к аномалиям имплантации эмбриона в матке явиться причиной внематочной беременности.
• Операции на маточных трубах могут привести к образованию рубцов, нарушению нормальной анатомической картины и таким образом увеличить риск внематочной беременности.
• Инфекции в области таза (воспалительные заболевания органов таза) - еще один фактор риска развития внематочной беременности. Заболевания, передающиеся половым путем, такие как гонорея и хламидиоз могут затрагивать внутреннюю оболочку маточных труб и вызывать внематочную беременность. Женщины с несколькими половыми партнерами имеют более высокий риск заболеваний, передающихся половым путем, и поэтому обычно имеют и более высокую частоту внематочной беременности.
• Эндометриоз, миомы и тазовые спайки вызывают сужение маточных труб. Это затрудняет транспортировку яйцеклетки в полость матки и также может привести к имплантации эмбриона в маточной трубе – т.е. развитию внематочной беременности.
• Внутриматочные контрацептивные средства (ВМС) эффективно снижают вероятность маточной беременности, но не снижают частоту внематочной беременности. Хотя частота эктопической беременности на фоне ВМС чрезвычайно низка.
• Курение сигарет во времена зачатия также повышает риск внематочной беременности. Этот риск зависит от дозы никотина, что означает, что риск возрастает с увеличением числа выкуренных сигарет.

Симптомы и признаки внематочной беременности

Классические признаки и симптомы внематочной беременности включают в себя:
• отсутствие менструаций (аменорея);
• необычные вагинальное кровотечение - кровотечение может быть как обильнее, так и легче, чем обычная менструация;
• боли в животе - боль, как правило, односторонняя в нижней части живота.

Женщина может и не знать, что она беременна. Симптомы внематочной беременности обычно наблюдаются через шесть - восемь недель после последней нормальной менструации, но могут возникнуть и позже, если внематочная беременность не локализована в маточной трубе. Другие признаки беременности (например, тошнота, дискомфорт груди и т.д.) могут также присутствовать в случае внематочной беременности.
Если происходит разрыв внематочной беременности, то возникают следующие симптомы:
• резкие, внезапные боли внизу живота, иррадиирущие по всему животу;
• потливость, головокружение, потеря сознания;
• коллапс или шок в результате внутреннего кровотечения.

Диагностика внематочной беременности

Внематочная беременность диагностируется путем подробного сбора анамнеза пациента, тщательного гинекологического осмотра и проведения трансвагинального УЗИ.
Из-за нерегулярных кровотечений, некоторые пациенты могут и не знать, что они беременны. У женщины может наблюдаться повышенная чувствительность в области живота. Гинекологический осмотр может выявить чувствительность задней части шейки матки. Тест мочи на беременность и/или анализ сывороточного бета-ХГЧ (бета-субъединицы хорионического гонадотропина человека) необходимы для подтверждения беременности.
Трансвагинальное УЗИ является наиболее информативным методом для визуализации внематочной беременности. Обычно, в случае отсутствия плодного яйца в полости матки, возникает подозрение на внематочную беременность. Трансвагинальное УЗИ может выявить локализацию внематочного плодного яйца рядом с яичником или в большинстве случаев – просто затемнение в области маточной трубы, что вызывает подозрение на внематочную беременность. Также на УЗИ видно некоторое количество жидкости в задней части матки (мешок Дугласа). Если диагноз внематочной беременности подтверждается, назначается соответствующее лечение.
В то же время, если проведенные диагностические мероприятия малоинформативны, может потребоваться проведение диагностической лапароскопии для выявления локализации внематочной беременности.

Варианты лечения

Лечение внематочной беременности включает наблюдение, лапароскопию, лапаротомию, и медикаментозную терапию. В некоторых случаях внематочная беременность разрешается самостоятельно и не требует какого-либо вмешательства. Однако из-за риска разрыва и угрожающего жизни внутреннего кровотечения, большинство женщин, которым поставлен диагноз внематочной беременности, нуждается в медикаментозном или хирургическом лечении.

• Хирургическое лечение

Есть два способа выполнения операции - лапаротомия или лапароскопия. Лапароскопия является предпочтительным методом. Однако в некоторых ситуациях, когда у женщины имеются множественные тазовые спайки, или когда имеет место обильное кровотечение, может быть показана лапаротомия. Существует несколько способов удаления внематочной беременности. На ранних стадиях неразорвавшейся внематочной беременности может быть выполнена сальпинготомия. То есть делается надрез в маточной трубе и зародыш удаляется, не повреждая саму маточную трубу. Однако, если уже произошел разрыв маточной трубы, сохранить ее становится очень сложно, и приходиться делать сальпингэктомию – то есть удалять маточные трубы.

• Медикаментозная терапия

Данный метод предполагает использование противоопухолевого препарата метотрексата. Это лекарство убивает растущие клетки плаценты, тем самым вызывая выкидыш при внематочной беременности. Эта процедура обычно предлагается женщинам на ранних сроках в случае неразорвавшейся внематочной беременности. Лечение проводят под контролем серии тестов сывороточного бета-ХГЧ. В случае эффективного лечения, уровни бета-ХГЧ начинают снижаться. Преимуществом медикаментозного лечения является то, что женщину не нужно оперировать, и сохраняются ее фаллопиевы трубы. В то же время, у некоторых пациентов, внематочная беременность под действием метотрексата не разрешается, и необходимо все-таки делать операцию. При этом остается опасение, что у пациента, при неблагоприятном медикаментозном лечении, может произойти разрыв внематочной беременности, и тогда может потребоваться экстренная операция.

Для оценки проходимости маточных труб через несколько месяцев после успешного лечения с использованием метотрексата, обычно проводится гистеросальпингография.

Прогноз сохранения детородной функции

Рождаемость после внематочной беременности зависит от нескольких факторов, наиболее важным из которых является наличие в анамнезе бесплодия. Важен также выбор метода лечения - хирургического или медикаментозного. Считается, что вероятность нормальной маточной беременности выше после использования медикаментозного лечения по сравнению с хирургическим методом. Также, в случае планирования беременности, предпочтительней делать сальпингостомию по сравнению с сальпингэктомией.